様式第17号（第18条関係）
業務管理体制届出書
                                                          　　　年　月　日
東三河広域連合長  様
届出者　　住　所　　　　 　　　　　　　　　
（）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
                          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   （）　
  介護保険法（第115条の32第２項・第115条の32第４項）の規定により、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容	
	(1)　法第115条の32第２項関係（整備）	
	(2)　法第115条の32第４項関係（区分の変更）	
２

事

業

者
	フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		
			
	住　　　　　所
（主たる事務所
の所在地）	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		(ビルの名称等）	
	連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法 人 の 種 別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		 フリガナ		生年
月日	年  月  日	
				  氏　名				
	代表者の住所	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		(ビルの名称等）	
３  事業所名称等   　 	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	  所　在　地	
	計　　か所				
４ 介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	  　　生年月日	
			年  月  日	
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変
更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
	区　分　変　更　日	 　　　年　　月　　日	

備考　１　「届出の内容」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
　　　　　なお、区分の変更が生じた場合は、区分変更前及び区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出ること。
　　　２　「事業者」欄の「法人の種別」は、申請者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社団法人、特定非営利活動法人、株式会社等の別を記載すること。
なお、区分変更前の行政機関へ届け出る場合は、この欄を記載する必要はない。
　　　３　「事業所数等」欄には、指定又は許可を受けている事業所（法第71条第1項（法第115条の11において準用する場合を含む。）の規定により指定があったものとみなされる事業に係る事業所を除く。第８号において同じ。）又は施設の数を記載すること。
なお、区分変更前の行政機関へ届け出る場合は、この欄を記載する必要はない。
　　　４　「介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号までに掲げる届出事項」欄は、届け出る事項について該当する号のすべてを○で囲むこと。
なお、同欄は区分変更前の行政機関へ届け出る場合は、記入する必要はない。
　　　５　「区分変更」欄の「事業者（法人）番号」は、区分変更前の行政機関が付番した事業者（法人）番号を記載すること。
　　　　　なお、業務管理体制の整備を届け出る場合は、この欄を記載する必要はない。
　　　６　次の書類を添付すること。ただし、区分変更前の行政機関に届け出る場合は、⑴に掲げる書類を添付する必要はない。
　　　　⑴　指定又は許可を受けている事業所又は施設の介護保険事業所番号、名称、サービス種類、指定又は許可の年月日及び所在地が分かる書類
⑵　指定又は許可を受けている事業所又は施設の数が20以上の事業者にあっては、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要が分かる書類
　　　　⑶　指定又は許可を受けている事業所又は施設の数が100以上の事業者にあっては、業務執行の状況の監査の方法の概要が分かる書類